Biblioteka Publiczna

Spis treści:

1. Przedmowa
2. Na czym polegają trudności?
3. 0 czym jest ta książka
4. Kilka słów o autorze
5. Wstęp
6. Filozofia kryzysowa
7. Filozofia szukania winy
8. Filozofia ciągłego doskonalenia
9. Literatura
10. ROZDZIAŁ 1. Poprawianie procesu - koncepcja programu
11. 1.1. Doskonalenie metodą małych zmian
12. 1.1.1. Działania reaktywne
13. 1.1.2. Działania proaktywne
14. 1.1.3. Działania oparte na badaniu trendów
15. 1.1.4. Program stopniowego poprawiania procesu
16. 1.2. Rewolucyjne zmiany procesu
17. 1.3. Zmiany stopniowe czy rewolucyjne?
18. Literatura
19. ROZDZIAŁ 2. Zasady wykorzystywania obserwacji procesowych
20. 2.1. Procesowe ujęcie działalności biznesowej
21. 2.2. Proces wykorzystania doświadczeń operacyjnych
22. 2.2.1. Rozpoznanie problemu
23. 2.2.2. Analiza źródłowych przyczyn problemu
24. 2.2.3. Określenie środków naprawczych
25. 2.2.4. Wdrożenie środków naprawczych
26. 2.3. Organizacja programu
27. 2.3.1. Zarządzanie programem
28. 2.3.2. Zasoby materialne i kadrowe
29. 2.3.3. Procedury administracyjne
30. 2.3.4. Systemy informacyjne
31. 2.3.5. Szkolenie
32. 2.3.6. Audytowanie programu
33. 2.4. Przykłady z praktyki
34. 2.4.1. Przykład 1: korozja pokrywy zbiornika reaktora Davis Bessę
35. 2.4.2. Przykład 2: katastrofa samolotu AF447
36. 2.4.3. Przykład 3: niekontrolowany wypływ wody ze zbiornika
37. 2.4.4. Przykład 4: nieprawidłowe złącze przewodu elektrycznego
38. 2.4.5. Przykład 5: długi czas realizacji zleceń naprawy
39. Literatura
40. ROZDZIAŁ 3. Program ciągłego doskonalenia procesu - wyzwania i bariery
41. 3.1. Myślenie systemowe i dynamika systemów
42. 3.2. Podstawy dynamiki programu doskonalenia
43. 3.2.1. Aspekty organizacyjne i behawioralne
44. 3.2.2. Dynamiczny model programu ciągłego doskonalenia
45. 3.2.3. Analiza modelu
46. 3.3. Wnioski z badań modelowych i analiz teoretycznych
47. 3.3.1. Trudności związane z zarządzaniem programem
48. 3.3.2. Kontrola skuteczności programu
49. 3.4. Typowe bariery organizacyjne i behawioralne
50. 3.4.1. Programy dotyczące jakości
51. 3.4.2. Programy wykorzystujące zdarzenia operacyjne
52. 3.5. Typowe bariery metodologiczne
53. 3.5.1. Ocena ważności zdarzenia/problemu
54. 3.5.2. Analiza przyczyn źródłowych
55. 3.5.3. Wybór optymalnego rozwiązania
56. 3.5.4. Klasyfikacja zdarzeń stosowana w analizach trendu
57. Literatura
58. ROZDZIAŁ 4. Rozpoznanie problemu
59. 4.1. Identyfikacja problemu
60. 4.2. Zgłoszenie problemu
61. 4.2.1. Negatywne konsekwencje zgłoszenia
62. 4.2.2. System motywacji do zgłaszania zdarzeń
63. 4.2.3. Przejrzystość procesu zgłaszania zdarzeń
64. 4.2.4. Postawa kierownictwa
65. 4.3. Zdefiniowanie problemu
66. 4.4. Klasyfikacja problemu
67. 4.4.1. Ocena istotnych cech problemu/zdarzenia
68. 4.4.2. Określenie priorytetu
69. 4.5. Zbieranie informacji
70. 4.5.1. Źródła informacji o problemie
71. 4.5.2. Ogólne zalecenia dotyczące zbierania informacji
72. 4.5.3. Wywiady z pracownikami
73. Literatura
74. ROZDZIAŁ 5. Analiza źródłowych przyczyn problemu
75. 5.1. Zasada przyczyn i skutków
76. 5.1.1. Podstawowe terminy
77. 5.1.2. Podstawowe cechy zasady przyczyn i skutków
78. 5.2. Metody dedukcyjne wykorzystujące drzewa przyczyn
79. 5.2.1. Metoda drzewa przyczyn (CTM)
80. 5.2.2. Metoda Apollo RCA
81. 5.2.3. Metoda mapy przyczyn
82. 5.2.4. Przykład zastosowania mapy przyczyn w analizie przyczyn wypadku
83. 5.3. Metody wykorzystujące opracowane z góry schematy logiczne
84. 5.3.1. Graficzna reprezentacja sekwencji zdarzeń
85. 5.3.2. Identyfikacja istotnych zdarzeń
86. 5.3.3. Identyfikacja przyczyn źródłowych przy użyciu schematów logicznych
87. 5.4. Metody wykorzystujące podejście systemowe
88. 5.4.1. Trudności i wyzwania współczesnej technologii
89. 5.4.2. Geneza systemowych modeli wypadku
90. 5.4.3. STAMP - systemowy model wypadku
91. 5.4.4. Przykład zastosowania modelu STAMP w analizie przyczyn wypadku
92. 5.5. Analiza fizycznych uszkodzeń urządzeń i komponentów
93. 5.5.1. Proces badania i rozwiązywania problemu
94. 5.5.2. Typowe narzędzia analityczne
95. Literatura
96. ROZDZIAŁ 6. Określenie skutecznych rozwiązań
97. 6.1. Proces wyboru najkorzystniejszych rozwiązań
98. 6.2. Określenie możliwych rozwiązań problemu
99. 6.2.1. Ogólne zasady identyfikacji rozwiązań
100. 6.2.2. Specyfika problemów lub zdarzeń o charakterze prekursorów
101. 6.3. Ocena możliwych rozwiązań
102. 6.3.1. Ocena poprawności
103. 6.3.2. Ocena skuteczności
104. 6.3.3. Ocena warunków realizacji
105. 6.4. Wybór najwłaściwszego rozwiązania
106. 6.5. Przekazanie wniosków dotyczących rozwiązania problemu
107. Literatura
108. ROZDZIAŁ 7. Wdrożenie optymalnych rozwiązań
109. 7.1. Realizacja
110. 7.2. Monitorowanie działań wdrożeniowych
111. 7.3. Ocena skuteczności wdrożonych rozwiązań
112. Literatura
113. ROZDZIAŁ 8. Kompleksowe analizy zbioru obserwacji
114. 8.1. Ogólne zasady
115. 8.1.1. Cele i zakres analiz
116. 8.1.2. Ogólne zasady grupowania danych
117. 8.2. Dane wejściowe używane w analizach
118. 8.2.1. Zakres danych
119. 8.2.2. Jakość danych
120. 8.3. Systemy klasyfikacji zdarzeń
121. 8.3.1. Pożądane cechy systemu klasyfikacji zdarzeń
122. 8.3.2. Ocena systemu klasyfikacji
123. 8.4. Przykłady systemów klasyfikacji stosowanych w praktyce
124. 8.4.1. System klasyfikacji zdarzeń w lotnictwie amerykańskim
125. 8.4.2. System klasyfikacji zdarzeń w energetyce jądrowej
126. 8.4.3. System klasyfikacji zdarzeń w sektorze ochrony zdrowia
127. 8.5. Narzędzia analityczne
128. 8.5.1. Badanie profilu zbioru zdarzeń
129. 8.5.2. Badanie szeregów czasowych
130. Literatura
131. ROZDZIAŁ 9. Przekazywanie informacji i wniosków
132. 9.1. Raport zgłoszenia zdarzenia (problemu)
133. 9.1.1. Zdarzenia o istotnym znaczeniu
134. 9.1.2. Zdarzenia uznane za mniej istotne
135. 9.2. Raport z badania zdarzenia (problemu)
136. 9.2.1. Zdarzenia o istotnym znaczeniu
137. 9.2.2. Zdarzenia uznane za mniej istotne
138. 9.3. Powiadomienia i sprawozdania
139. 9.3.1. Powiadomienia
140. 9.3.2. Sprawozdania okresowe
141. 9.3.3. Prezentacje ustne
142. Literatura
143. Podsumowanie
144. DODATEK A. Definicje i skróty
145. A.l. Wykaz stosowanych skrótów
146. A.2. Definicje podstawowych terminów używanych w książce
147. DODATEK B. Organizacja, proces, system
148. B.1. Organizacja i jej elementy
149. B.2. Proces biznesowy
150. B.3. System
151. Literatura
152. DODATEK C. Kategorie uwarunkowań przyczynowych stosowane w metodzie HPIP
153. Cl. Procedury
154. C.l.l. Procedura nie została użyta
155. C.1.2. Procedura błędnie zastosowana
156. C.1.3. Procedura błędna lub niekompletna
157. C.2. Szkolenie
158. C.2.1. Brak szkolenia dotyczącego określonego zadania lub systemu
159. C.2.2. Niedoskonale szkolenie
160. C.3. Komunikacja ustna
161. C.3.1. Przekaz mylnie zrozumiany
162. C.3.2. Brak komunikacji lub komunikacja spóźniona
163. C.3.3. Niedostateczne przekazanie zadania lub pracy w toku
164. C.4. Organizacja i zarządzanie
165. C.4.1. Niewłaściwe standardy, polityka, lub kontrola administracyjna (SPKA)
166. C.4.2. Niestosowane elementy SPKA
167. C.4.3. Postawa kierownictwa i nadzór
168. C.4.4. Niedostateczne środki naprawcze
169. C.4.5. Niedostateczna komunikacja interpersonalna i kultura organizacyjna
170. C.5. Ergonomia
171. C.5.1. Niedostateczny interfejs człowiek-maszyna
172. C.5.2. Niewłaściwe środowisko pracy
173. C.5.3. Nadmiernie złożony system
174. C.5.4. Niedostateczna tolerancja systemu na błędy
175. C.6. Nadzór bezpośredni
176. C.6.1. Niedostateczne przygotowanie zadania/pracy
177. C.6.2. Niedostateczny nadzór nad wykonaniem pracy
178. Literatura
179. DODATEK D. Analiza incydentu w gospodarstwie hodowli ryb - porównanie metod
180. D.l. Opis incydentu
181. D.2. Analiza zdarzenia - metoda TapRooT
182. D.2.1. Zdefiniowanie problemu
183. D.2.2. Rozpoznanie problemu
184. D.2.3. Analiza przyczyn źródłowych
185. D.2.4. Identyfikacja rozwiązań
186. D.3. Analiza zdarzenia - metoda mapy przyczyn
187. D.3.1. Zdefiniowanie problemu
188. D.3.2. Analiza przyczyn źródłowych
189. D.3.3. Identyfikacja rozwiązań
190. Literatura
191. DODATEK E. Analiza przyczyn katastrofy samolotu AA965 - Cali, Kolumbia, 20 grudnia 1995 r.
192. E.1. Opis wypadku
193. E.2. Analiza wypadku
194. E.2.1. Zdefiniowanie problemu
195. E.2.2. Analiza przyczyn źródłowych
196. E.2.3. Identyfikacja rozwiązań
197. Literatura
198. DODATEK F. Analiza przyczyn awarii w japońskiej ektrowni jądrowej Fukushima w marcu 2011 r.
199. F.1. Podstawowe informacje o elektrowni Fukushima Dai-Ichi
200. F.2. Opis zdarzenia
201. F.3. Analiza zdarzenia
202. F.3.1. Zdefiniowanie problemu
203. F.3.2. Analiza przyczyn źródłowych
204. F.3.3. Identyfikacja rozwiązań
205. F.4. Podsumowanie
206. Literatura
207. DODATEK G. Analiza niekontrolowanego wypływu wody ze zbiornika
208. G.1. Opis incydentu
209. G.2. Analiza zdarzenia
210. G.2.1. Zdefiniowanie problemu
211. G.2.2. Analiza przyczyn źródłowych
212. G.2.3. Identyfikacja rozwiązań
213. DODATEK H. Analiza problemu medycznego: obcy przedmiot pozostawiony w ciele pacjenta po zabiegu operacyjnym
214. H.1. Opis problemu
215. H.2. Analiza problemu
216. H.2.1. Zdefiniowanie problemu
217. H.2.2. Analiza przyczyn źródłowych
218. H.2.3. Identyfikacja rozwiązań

Zobacz spis treści

---